Biodata

---

Nama *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin * - Pilih - Laki-laki Perempuan

Agama * - Pilih - Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

Alamat *

Nomor Telp/HP/WA *

Email *

Status Perkawinan * - Pilih - Kawin Belum Kawin Janda Duda Poligami Lainnya

Status Pekerjaan* - Pilih - Tidak Bekerja Wiraswasta (Petani, Nelayan, Pedagang) Swasta (Buruh, Karyawan Swasta) ASN TNI/Polri Lainnya

---

Selanjutnya

Pendidikan

---

Asal Sekolah (SMU/Sederajat) *

Alamat Sekolah Asal *

Lulus Tahun * - Pilih - 1995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025

Program Studi* - Pilih - S1 Keperawatan S1 Keperawatan (Pindahan) D3 Kebidanan D3 Kebidanan (Pindahan) Profesi ners D3 Keperawatan

---

Sebelumnya Selanjutnya

Orang Tua

---

Nama Ayah *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status Pekerjaan* - Pilih - Tidak Bekerja Wiraswasta (Petani, Nelayan, Pedagang) Swasta (Buruh, Karyawan Swasta) ASN TNI/Polri Lainnya

Nomor Telp/Handphone

Gaji - Pilih - Rp. 0,- s/d Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- s/d Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,- Rp. 5.000.000,- lebih

---

Nama Ibu *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status Pekerjaan* - Pilih - Ibu Rumah Tangga Wiraswasta (Petani, Nelayan, Pedagang) Swasta (Buruh, Karyawan Swasta) ASN TNI/Polri Lainnya

Nomor Telp/Handphone

Gaji * - Pilih - Rp. 0,- s/d Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- s/d Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,- Rp. 5.000.000,- lebih

---

Alamat Orang Tua *

---

Sebelumnya Selanjutnya

Sosial Media dan Referral

---

Facebook

Instagram

---

Referral

---

Sebelumnya Simpan Data